Rottura della cuffia dei rotatori

La cuffia dei rotatori è l’insieme di  di 4 tendini piatti che originano dai muscoli sopraspinoso, sottospinoso, piccolo rotondo e sottoscapolare. La cuffia dei rotatori avvolge superiormente, posteriormente ed anteriormente la testa omerale. La contrazione dei muscoli della cuffia partecipa in misura determinante al sollevamento verso alto, all’ intrarotazione ed all’ extrarotazione del braccio. Con il fenomeno dell’invecchiamento i tendini che formano la cuffia dei rotatori  vanno incontro ad un fenomeno di tipo degenerativo, divenendo in tal modo meno resistenti ai traumi ed alle trazioni. Anche una ristrettezza patologia dello spazio sub-acromiale può essere la responsabile di un fenomeno di impingement della cuffia contro la superficie antero-inferiore dell’acromion che può portare, nel tempo, alla rottura tendinea. Anche le cadute sulla spalla, oppure gli urti diretti su quest’ultima, possono causare una rottura della cuffia soprattutto in presenza di una processo degenerativo avanzato. Occorre anche ricordare l’importantissimo ruolo che alcune attività sportive definite “over head” (ossia durante le quali la mano viene costantemente portata al di sopra della testa, come ad esempio il nuoto,  la pallavolo od il tennis) rivestono nell’ambito sia del processo degenerativo tendineo, sia nell’instaurarsi di microinstabilità articolari che possono, a loro volta, stabilire un processo di degenerazione tendinea. Alcuni studi hanno avanzato l’ipotesi di alcuni fattori predisponenti alla degenerazione tendinea della cuffia, quali il fumo, l’ipertensione, l’ipercolesterolemia e la predisposizione genetica

La sintomatologia

I sintomi sono rappresentati da dolore a livello anteriore e laterale della spalla, che tipicamente non oltrepassa il gomito e non si estende al collo. La sintomatologia dolorosa si acuisce durante la notte e con  il sollevamento del braccio. Generalmente al dolore si associa una mancanza di forza ed una ridotta capacità di sollevare anteriormente, lateralmente e di extraruotare l’arto. L’assunzione di FANS è solitamente inefficace. Talvolta una rottura, quando è di piccole dimensioni e soprattutto quando interessa solo il tendine sopraspinoso che è situato tra quelli posteriori (sottospinoso e piccolo rotondo) e quello anteriore (sottoscapolare), può anche essere paucisintomatica.

La diagnosi

 La storia clinica del paziente può fornire molte informazioni estremamente utili alla diagnosi. Anche l’atrofia dei muscoli della regione scapolare può suggerire  una rottura della cuffia non recente e di notevole ampiezza. In ogni caso,  esistono numerosi test clinici che possono guidare la diagnosi. L’esame radiografico, nelle proiezioni standard ed in alcune proiezioni specifiche,  può evidenziare un’eccessiva ristrettezza dello spazio sub-acromiale, la presenza di calcificazioni, la formazione di osteofiti ed un’eventuale risalita della testa omerale. L’esame d’elezione rimane comunque la RM, che si presenta maggiormente sensibile rispetto all’ecografia. Esami maggiormente specifici, specialmente nel caso di sospetta rottura del cercine glenoideo, sono l’artoRM e la TAC effettuata con metodo PICO.

Il trattamento

Il trattamento dipende dalle dimensioni della rottura, dal grado d’ipofunzionalità oltre che, ovviamente dalle condizioni di salute generale e dall’età del paziente.
Le rotture di piccole dimensioni che causano una sintomatologia algica limitata possono beneficiare del trattamento conservativo. Al contrario, lesioni massive che presentano una spiccata sintomatologia algica associata ad un grave limitazione funzionale, debbono essere trattate chirurgicamente. Per cui, le  rotture ampie (3cm-5cm) e quelle massive (>5cm) riparabili vengono comunemente trattate chirurgicamente. Alcune rotture massive  non sono comunque chirurgicamente riparabili per il fatto che  i margini della rottura si presentano eccessivamente  assottigliati, degenerati e con cospicue inclusioni di tessuto lipidico, tali  da non consentire una tenuta soddisfacente della sutura. In questi casi, possono essere effettuati due tipi di trattamento: il primo, denominato debridement artroscopico,  è rivolto soprattutto ai pazienti anziani,  ed ha lo scopo d’ampliare artroscopicamente lo spazio sub-acromiale (acromioplastica), di rimuovere la borsa subacromiale-deltoidea che in questi casi si presenta infiammata (bursectomia) e di rimuovere altresì i margini di tessuto degenerato (debridement tendineo). Il secondo intervento, denominato di trasposizione tendinea, prevede la sostituzione dei tendini irreparabilmente lesionati  con i tendini di muscoli vicini alla spalla

Il percorso post-operatorio

L’iter post-chirurgico varia in funzione delle dimensioni della rottura tendinea e dalle garanzie che la sutura offre. E’ importante sottolineare che tali garanzie di tenuta dipendono fortemente, se non sostanzialmente, dalla qualità del tendine riparato.
Nei casi di rottura di dimensioni <3cm, riparata artroscopicamente od a cielo aperto in un tendine che presenta ancora buone qualità tissutali, l’immobilizzazione viene mantenuta mediamente per 12-15 giorni, anche se  a partire  dal 2° giorno post-operatorio vengono iniziati i primi  esercizi riabilitativi. Il trattamento FKT si protrae per un periodo compreso tra i 3 ed i 5 mesi.
Nei casi di rotture ampie o massive, l’immobilizzazione viene mantenuta per 3-4 settimane. Il tutore può essere rimosso più volte al giorno per la mobilizzazione del gomito e del polso. Il ripristino della funzionalità della spalla può richiedere talvolta un periodo di 6 mesi o più. In ogni caso, generalmente dopo 2 mesi il paziente può riprendere molte delle normali attività quotidiane.
I pazienti con rottura massiva irreparabile sottoposti a debridement artroscopico mantengono il tutore per 7 giorni, rimuovendolo solo  per effettuare esercizi di riabilitazione dopo 2-3 giorni dall’intervento stesso. I pazienti sottoposti a trasposizione tendinea mantengono l’immobilizzazione per 3-4 settimane, dopo tale periodo intraprendono lo stesso programma riabilitativo a cui vengono sottoposti  i pazienti che hanno subito  una  riparazione chirurgica di rotture ampie o massive.

Gli outcome dei vari tipi di trattamento

I risultati del trattamento e fisioterapico ( eventualmente associato a trattamento farmacologico)  sono in genere soddisfacenti nel caso di rotture di piccole dimensioni e che pertanto non sono responsabili di uno squilibrio funzionale tra muscoli extrarotatori ed intrarotatori. Il trattamento conservativo, al contrario, comporta di solito risultati poco soddisfacenti nel caso di  rotture ampie o massive.
Il risultato del trattamento chirurgico, artroscopico, od a cielo aperto, è generalmente eccellente o buono in pazienti con rottura anche di ampie dimensioni ma verificatasi in un tessuto non o scarsamente degenerato.  Anche se nei pazienti con rottura massiva riparabile, si ottiene generalmente una soddisfacente risoluzione della sintomatologia algica, talvolta la mobilità attiva della spalla può rimanere deficitaria, soprattutto nel caso in cui  pre-operatoriamente l’esame clinico e la RM mostravano una atrofia dei muscoli da cui originano i tendini della cuffia. E’ importante ricordare che le ri-rotture sono comunque un evento possibile.
Il debridement artroscopico consente una diminuzione od una  scomparsa del dolore per alcuni anni (mediamente 2) ed un miglioramento della mobilità articolare, ma non permette  il recupero della forza. I pazienti sottoposti ad intervento chirurgico di trasposizione tendinea hanno una scomparsa pressoché completa del dolore ed un soddisfacente  recupero sia della mobilità della spalla, che  della forza.

Rotture irreparabili  della cuffia associate ad artrosi gleno-omerale

Le rotture massive della cuffia comportano una  migrazione verso l’alto della testa omerale. A seguito di questo fenomeno di migrazione superiore, la testa omerale  non è più “centrata” nella cavità glenoide. Tale condizione causa, in circa il 4% dei casi, un’artrosi gleno-omerale (denominata da alcuni Autori artropatia da cuffia o artrosi eccentrica, proprio per il fatto che la testa omerale non sia più centrata). Il dolore e la perdita della mobilità conseguenti all’artropatia, sono causati in parte dalla rottura tendinea ed in parte dall’artrosi. Il trattamento consiste nell’impiantare una protesi (protesi inversa) che concettualmente è diversa da quelle comunemente utilizzate in pazienti con artrosi gleno-omerale senza rottura della cuffia.